"Технологии - нормальные, это люди - мудаки»
Б.Садогурский, Разбор Полетов
В большинстве организаций которые занимаются операционной деятельностью со своим софтом (то есть ставят его в свой или чужой продакшен, оно там работает, иногда падает) рано или поздно отрастает практика разбора инцидентов с этим софтом.
Эти самые ретроспективы, after-action review и как бы они еще не назывались (имя им Легион) постепенно врастают в культуру, и некоторые организации начинают пристально смотреть на то, что вросло в их культуру.
Тут нужно сделать небольшое отступление.
В процессе разбора различных неприятностей, которые случаются в процессе операционирования - чем дальше, тем больше - вы будете сталкиваться с тем, что причиной инцидентов или масштаба их последствий становится человеческий фактор.
Примеры
список можно продолжать, и долго.
Это случается потому, что нормальный, здоровый процесс разбора полетов на методичной и регулярной основе убирает причины инцидентов обусловленные техникой и технологией.
Остаются только люди и процессы взаимодействия между этими людьми.
Собственно, регулярно слышать на разборах инцидентов формулировку «человеческий фактор» надоедает и вот в Etsy решили что-то начать с этим делать.
С человеческим фактором не так много чего можно сделать - убирать его по максимуму (Убить всех человеков (с) Бендер Родригес) или налаживать взаимодействие. Несмотря на то, что первый путь сильно более эффективный , решили пойти по второму да еще и с прицелом на обучение :).
Собственно говоря, книга раскажет (при том весьма поверхностно) о том как проходят дебрифинги в Etsy и как они пытаются встроить обучение в это вот все.
Научится делать эти самые дебрифинги по книжке вы вряд ли сможете, но сможете посмотреть на то как выглядит довольно самобытная практика фасилитации в большой организации.
Вообще тема человеческого фактора и человеческой ошибки исследована чуть менее чем нихера и пожалуй одним из пионеров в этой области и является Сидни Деккер, кучей ссылок на книги которого пестрит миникнига (в частности https:// www.youtube.com/watch?v=PVWjgqDANWA).
И что в итоге, спросите вы ? Выхода нет, все тлен и безысходность?
Нет, не совсем так.
Просто процитирую кусок из книги
Most traditional accident investigations tend to focus on discovering things around an event that never actually happened. In an attempt to prevent future accidents, there is an underlying assumption (Shorrock, 2014) for this somewhat peculiar emphasis, which is:
Someone did not do something they should have, according to someone else.
Through this lens, what generally surfaces in investigations are “findings” about what people did not do (pay attention, make the right decision, etc.) rather than what they actually did. Without anyone really noticing, these items get labeled as “human error” and through a seductive and convenient contortion of logic, an event that never actually happened is deemed after the fact as the “cause” of the accident. Perhaps unsurprisingly, this results in an obvious recommendation for the future:
“Next time, do what you should.”
Unfortunately, this approach does not result in the safer and improved future we want.
Держа в памяти этот пассаж, вы должны смотреть на каждый разбор полетов в своей организации (если у вас таковые есть, конечно) и выбивать этот самый пресловутый "человеческий фактор", милиметр за милиметром.
Комментариев нет:
Отправить комментарий